網上報案

報案人資料

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* 聯系地址:

出險人資料(與報案人資料相同部分免填)

保險合同號碼:
姓名:
身份證號碼:
聯系地址:
聯系電話:

事故資料

事故類別:

事故發生時間:
事故發生地點:
事故就診醫院:
事故處理機關:
事故經過描述:
出險人當前身體狀況:

出險人其他情況:

驗證碼:

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