理賠須知

1.什么是理賠?

答:理賠是指被保險人在保險事故發生后向保險公司報案提出索賠申請,保險公司經過審核后決定賠付方式以及保險金的過程。主要包括:核實是否發生了保險事故;對保險事故進行費用與責任的核定;對責任義務的履行。

2.理賠的原則有哪些?

答:有保險利益原則、最大誠信原則、補償原則、近因原則等。

????保險利益原則:投保人對保險標的應當具有保險利益。常見投保關系為本人、配偶、子女、父母等。

????最大誠信原則:保險合同當事人訂立合同時及在合同有效期內,應依法向對方如實提供影響合同訂立的全部實質性重要事實,同時全面遵守和履行合同的約定與承諾。

????補償原則:保險合同生效后,當保險標的發生保險責任范圍內的損失時,被保險人有權依據合同的約定獲得保險賠償,這一賠償不得超過被保險人實際的損失或支出的費用。

????近因原則:是指造成某種結果的直接、有效、起決定性作用的原因。近因原則在保險中體現為,保險賠償與保險金給付的先決條件是造成保險標的損害后果的近因必須是保險責任事故。

3.理賠的過程大致是什么?

答:大致分為如下步驟,具體可能因保險公司不同而存在差異。

????客戶報案及書面申請:客戶通過電話等形式向保險公司報案,并提交書面申請,同時提交理賠所需資料文件。

????理賠受理:保險公司受理該案件。

????調查核實:保險公司向醫院或警方等核實保險事故等相關情況。必要時可能會要求客戶進行身體檢查。

????審核計算:保險公司理賠人員進行損失或補償理算,以得出賠付金額。

????決定通知:保險公司書面通知客戶是否可以賠付以及賠付金額。

????保險金給付與領取:保險公司通過轉賬或支票或客戶到公司領取現金的方式實現保險金給付。

????身體檢查是指在申請保險金時,保險公司有權要求被保險人在指定的醫院進行身體檢查 以確認保險事故的發生及責任。

4.一旦發生保險事故,應該怎么辦?

答:一般在事故發生后3-5日內(具體時間會因保險公司不同而有差異),通知保險營銷員或保險公司(撥打客服電話),由他們告知您應該注意的事項并指導您辦理理賠申請。

????應當注意的是,一般合同上都約定了報案時間,對于超過報案時間而導致必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定的,則由投保人(或被保險人、受益人)承擔相應的責任,但因不可抗力導致的除外。

5.忘記通知保險公司怎么辦,有時間限制嗎?

答:一般健康險合同的保險金申請權利,自被保險人或受益人知道保險事故發生之日起二年內不行使而消失。

????壽險合同的保險金申請權利,自被保險人或受益人知道保險事故發生之日起五年內不行使而消失。

6.提出理賠申請時一般需要提交哪些文件?

答:一般包括:保險合同,身份證復印件,門急診病歷(出院小結)原件,醫療費用收據原件等。在提出申請時還需要根據具體產品的規定提供其他資料,請咨詢保險營銷員或保險公司,以免遺漏。

????例如:被保險人如果提出一般住院費用補償醫療保險理賠申請,需要提供如下文件:

????保險合同,被保險人身份證復印件,門急診病歷原件,診斷證明書原件,出院小結原件,醫療費用收據原件,住院費用清單等。保險公司還可要求提供與保險事故相關的其它文件。

????如果被保險人提出申請重大疾病保險金,則應提供保險合同,被保險人身份證復印件,門急診病歷原件,診斷證明書原件,出院小結原件(若住院),病理報告書原件,相關檢查報告原件。

????如果身故,則受益人還需提供受益人身份證復印件,被保險人注銷戶口的戶口本,死亡證明,火化證明等。

7.因保險事故就診的醫療費用收據原件遺失了怎么辦?

答:醫療費用收據原件遺失,對于費用補償型險種(實報實銷)則無法賠付,定額給付型險種可依據復印件賠付。

8.一般從提出理賠申請到得到賠償需要多長時間,保險公司是如何進行給付保險金的?

答:本公司在一般情況下,對于申請資料齊全、事故責任明確且無需理賠調查的案件,將在收到理賠申請之日起5個工作日內結案。在公司決定賠付的情況下,一般在同意賠付后10日內,客戶可以收到理賠金。

9.哪些因素會影響理賠速度?

答:報案不及時造成事故認定困難、相關資料遺失或再補辦中、就診治療尚未全部結束、無法確定事故是否屬于保險責任而提請調查、因涉及司法而法院未審理完畢等因素都有可能影響理賠速度。

10.在非定點醫院就醫,能否獲得理賠?

答:在醫療保險合同中,保險公司為了加強風險管控,保證被保人的診治質量,通常會要求被保險人在公司指定或認可的醫療機構就醫治療,例如本公司指定或認可的醫療結構為衛生部指定的二級及二級以上醫院。而對于在非指定或認可的醫療機構就醫所發生的費用,保險公司通常不會予以理賠。

11.發生緊急情況,來不及到指定醫院就診怎么辦?

答:發生緊急事故的24小時之內,若確實需要就近治療,則可到最近的醫院就診,但后續復診或住院等還應到前述指定或認可醫院進行。

12.常見的保險公司責任免除有哪些?

答:保險公司的責任免除事由分為法定免責事由和合同約定的免責事由。

????法定免責事由是指《保險法》規定的保險公司責任免除的事由,具體包括違反如實告知義務、保險欺詐、故意行為、自殺行為、犯罪行為等。合同約定的責任免除是在保險合同中列明的免責事由和除外責任,例如對于先天性畸形,遺傳性疾病,精神疾病等在合同中約定為責任免除等。

13.投保前已有疾病可以理賠嗎?

答:不予賠付,而且在投保時必須如實告知。

14.投保前的已有疾病未如實告知,理賠時會怎樣?

答:對于未如實告知,除了不予賠付外,保險公司還可能解除保險合同并不退還保費。

15.先天性疾病可以賠付嗎,如何認定的?

答:大多條款已約定先天性疾病不能賠付,其認定依據為世界衛生組織出版的國際疾病分類(ICD-10)中屬于“先天性畸形、變形和染色體異常”。例如副乳、卵巢冠囊腫、先天性髖關節發育不良、唇腭裂等。

16.什么是疾病的等待期(也稱觀察期),在等待期內發病可以理賠嗎?

答:等待期是指保險合同生效后一段時間內(通常為30天或90天)發生的疾病或癥狀,保險公司不負給付保險金的責任。

17.時下流行的整形美容等是否能得到賠付?

答:整形美容均在合同的責任免除范圍內,是無法得到賠付的。

18.在兩家或兩家以上保險公司投保,可以重復理賠嗎?

答:對于費用補償型產品,一般不能重復獲得補償,即后一家保險公司只賠付前一家未報銷的部分。當發生兩家保險公司都需要提供住院費用單據的情況時,通常保險公司之間會采取首先報銷的公司留存單據復印件并在原件上加蓋已理賠若干費用的印章,再由被保險人至第二家保險公司進行保險理賠。

????對于費用補償型醫療保險之外的其他健康保險產品,一般都可以重復理賠,具體還要以產品約定為準。

19.同一疾病能否多次理賠?

答:因同種疾病反復就診住院,能否多次理賠要看所投保的產品是否有相關約定。一般情況下,屬于合理治療的,并且沒有超過合同約定的時間或費用范圍的,都可以得到補償。

20.理賠后能否續保,是否保證續保?

答:理賠后能否續保要看所投保的產品的約定。有的保險公司可能會采取增加保費、增加除外責任的形式來同意續保。如果合同中有保證續保條款,那么即使進行過理賠也可以得到正常續保。

????保證續保條款是指在前一保險期間屆滿后,投保人提出續保申請,保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。

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